Condición clínica
Estenosis lumbar — diagnóstico y tratamiento en Mérida
La estenosis lumbar es el estrechamiento del canal espinal y/o los agujeros de conjunción en la columna lumbar, que comprime las raíces nerviosas lumbosacras y produce dolor, adormecimiento y debilidad en piernas, típicamente al caminar o estar de pie.
Qué es la estenosis lumbar
Con los años, los discos intervertebrales, las carillas articulares y los ligamentos amarillos cambian: los discos pierden altura, las carillas se hipertrofian, el ligamento amarillo se engrosa. El resultado es un canal espinal que se hace más estrecho y unos agujeros laterales que comprimen las raíces nerviosas al salir. Eso es estenosis lumbar.
Es parte del envejecimiento normal y muchos adultos mayores tienen algún grado radiológico sin síntomas. El diagnóstico clínico se establece cuando hay síntomas característicos que correlacionan con la imagen.
El síntoma clave: claudicación neurogénica
El patrón clásico:
- Dolor, adormecimiento o debilidad en piernas al caminar o estar de pie
- Mejoría al sentarse, inclinarse hacia adelante o apoyarse en algo (carrito del supermercado, andadera)
- La distancia de marcha se acorta progresivamente con los años
A diferencia de la ciática por hernia de disco, aquí el dolor suele ser bilateral y se asocia más con postura erecta que con flexión.
Diagnóstico
- Historia clínica con el patrón descrito
- Exploración neurológica: fuerza, reflejos, sensibilidad, marcha en tándem
- Diferencia vs claudicación vascular: Doppler arterial, índice tobillo-brazo si hay sospecha
- Resonancia magnética lumbar: confirma estenosis, identifica niveles, evalúa presencia de listesis o escoliosis asociada
- Radiografías lumbares dinámicas (flexión/extensión): cuando se sospecha inestabilidad (espondilolistesis que se mueve entre posiciones)
Tratamiento conservador
Primera línea para síntomas leves a moderados:
- Fisioterapia específica (flexión, fortalecimiento de core, corrección postural)
- Analgésicos y antiinflamatorios
- Modificación de actividad
- Infiltraciones peridurales en casos seleccionados
- Control de comorbilidades que empeoran el dolor (peso, falta de acondicionamiento)
Muchos pacientes se mantienen años con manejo conservador. La historia natural es variable: algunos progresan, otros permanecen estables.
Cuándo se indica cirugía
- Claudicación neurogénica incapacitante que limita actividad diaria
- Déficit neurológico progresivo
- Cauda equina (urgencia)
- Dolor que no responde a 3-6 meses de tratamiento conservador adecuado
El estudio SPORT demostró beneficio significativo y sostenido de la cirugía sobre tratamiento conservador en estenosis sintomática bien seleccionada.
Técnicas quirúrgicas
Descompresión (laminectomía)
Retirar el hueso (lámina, carilla interna) y ligamento que comprime el canal en los niveles afectados. Es la base del tratamiento. Puede hacerse:
- Abierta clásica: estándar con buenos resultados
- Mínimamente invasiva (descompresión unilateral con descompresión bilateral por técnica “over-the-top”): menos daño muscular, recuperación más rápida, apropiada en estenosis sin inestabilidad
Descompresión más fusión (artrodesis)
Se añade fusión instrumentada cuando:
- Hay espondilolistesis dinámica documentada
- Escoliosis degenerativa con desbalance coronal o sagital
- Cifosis lumbar con impacto funcional
- Se debe retirar tanto hueso que se genera inestabilidad iatrogénica
La decisión entre descompresión sola vs descompresión+fusión en espondilolistesis de bajo grado sigue siendo matizada: algunos estudios sugieren equivalencia, otros favorecen la fusión. Se decide caso por caso con criterios clínicos, radiográficos y preferencias del paciente.
Riesgos honestos
- Persistencia de síntomas
- Durotomía con fuga de líquido cefalorraquídeo
- Infección de herida
- Hematoma epidural
- Patología de nivel adyacente a mediano-largo plazo (especialmente tras fusión)
- Pseudoartrosis (fusión que no consolida)
- Complicaciones anestésicas y médicas asociadas al paciente adulto mayor
Los números dependen del procedimiento, niveles operados, edad y comorbilidades.
Mensaje clínico
La estenosis lumbar sintomática es uno de los motivos más frecuentes de consulta con neurocirujano en adultos mayores. El tratamiento conservador tiene su lugar en cuadros leves a moderados. La cirugía ofrece alivio significativo de la claudicación neurogénica cuando se indica con los criterios correctos —el beneficio medible en calidad de vida es robusto según la evidencia.
Preguntas frecuentes
- ¿Cuál es la diferencia entre estenosis lumbar y claudicación vascular?
- La claudicación neurogénica (estenosis lumbar) mejora al inclinarse hacia adelante o sentarse, y típicamente empeora al caminar cuesta abajo; empuja el carrito del supermercado sin molestias. La claudicación vascular (arteriopatía periférica) mejora con el reposo en cualquier posición, se acompaña de palidez, frialdad y pulsos disminuidos en los pies; empeora al caminar cuesta arriba. La exploración y estudios complementarios (Doppler arterial, índice tobillo-brazo) distinguen una de otra.
- ¿Toda estenosis se opera?
- No. La estenosis asintomática no se opera, independientemente de lo que muestre la imagen. Con síntomas leves o moderados, la fisioterapia dirigida, analgésicos y modificación de actividad son primera línea. La cirugía se considera cuando hay claudicación neurogénica incapacitante, déficit progresivo, o cauda equina.
- ¿Qué cirugía se hace?
- Laminectomía: retiro del hueso y ligamento que comprime el canal en los niveles afectados. Puede hacerse abierta o con técnica de mínima invasión. Si hay inestabilidad asociada (espondilolistesis con deslizamiento dinámico, escoliosis degenerativa, cifosis) se añade fusión (artrodesis con instrumentación). La decisión entre solo descompresión vs descompresión+fusión es clínicamente relevante y se toma con criterios específicos.
- ¿Cómo es la recuperación?
- Descompresión sola: 2-4 días de hospital, reincorporación progresiva en 4-8 semanas. Descompresión con fusión: 3-5 días de hospital, reincorporación en 3-6 meses, con la fusión biológica consolidando en 6-12 meses. La fisioterapia dirigida es parte del éxito a largo plazo.
- ¿Se puede reoperar una estenosis si recurre?
- Sí, pero requiere análisis cuidadoso. Las causas de persistencia o recurrencia de síntomas son: descompresión insuficiente, nueva patología en nivel adyacente, inestabilidad que no se atendió, dolor no atribuible a columna. La reintervención se valora caso por caso, con imagen actualizada y a veces pruebas complementarias.
Fuentes consultadas
- Katz JN, Harris MB. Clinical practice. Lumbar spinal stenosis. NEJM 2008
- Weinstein JN et al. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. NEJM 2008
- North American Spine Society — Clinical Guidelines for Lumbar Spinal Stenosis
- Ghogawala Z et al. Laminectomy plus Fusion versus Laminectomy Alone for Lumbar Spondylolisthesis. NEJM 2016
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