Condición clínica
Dolor neuropático — diagnóstico y tratamiento en Mérida
El dolor neuropático es el dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial (periférico o central), caracterizado por sensaciones quemantes, eléctricas, lancinantes, con alodinia e hiperalgesia, en una distribución neuroanatómicamente coherente.
Qué es el dolor neuropático
El sistema somatosensorial transmite información de tacto, temperatura, dolor y posición. Cuando un componente de ese sistema —periférico (nervio) o central (médula, cerebro)— sufre lesión o disfunción, puede producir señales de dolor anormales: quemantes, eléctricas, lancinantes, sin estímulo proporcional. Eso es dolor neuropático.
A diferencia del dolor nociceptivo (golpe, inflamación, lesión muscular) que cumple función protectora y mejora con tratamientos antiinflamatorios convencionales, el dolor neuropático sigue su propia lógica: es persistente, mal localizado por el paciente, frecuentemente acompañado de adormecimiento (paradoja: la zona “no siente bien” pero “duele mucho”), y responde a medicamentos específicos del sistema nervioso, no a antiinflamatorios.
Causas frecuentes
Periféricas
- Radiculopatías: cervical o lumbar (hernia de disco, estenosis foraminal). Ver hernia de disco, ciática, radiculopatía cervical.
- Neuropatía diabética
- Neuralgia post-herpética (después de herpes zóster)
- Neuralgia del trigémino
- Síndrome del túnel del carpo y otras neuropatías por atrapamiento
- Lesiones traumáticas de nervios periféricos
- Neuropatía por quimioterapia
Centrales
- Dolor central post-ictus
- Mielopatía con dolor neuropático asociado
- Esclerosis múltiple
- Lesión medular
- Síndrome de dolor regional complejo (SDRC)
Cómo se diagnostica
- Historia clínica detallada: descripción del dolor (quemante, eléctrico), distribución anatómica, factores que lo modifican, evolución, comorbilidades (diabetes, infecciones previas, trauma)
- Exploración neurológica: déficit sensitivo en distribución del nervio afectado, alodinia al roce, signos de tensión radicular cuando aplica
- Cuestionarios validados: DN4 (4 puntos suficientes para alta sospecha), painDETECT
- Estudios complementarios:
- Electromiografía y conducción nerviosa: para neuropatías periféricas
- Resonancia magnética: si se sospecha causa estructural compresiva
- Estudios metabólicos: glucosa, B12, función tiroidea, función renal según contexto
- Confirmación por respuesta: el dolor neuropático responde a anticonvulsivantes/antidepresivos específicos
Tratamiento
Primera línea (evidencia robusta)
- Pregabalina o gabapentina (anticonvulsivantes que actúan en canales de calcio α2δ)
- Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina (a dosis bajas, distintas a las antidepresivas)
- Antidepresivos duales (SNRI): duloxetina, venlafaxina
Estos no se usan por efecto antidepresivo aquí; se usan por su efecto modulador del dolor en sistema nervioso central. Se inician a dosis bajas y se escalan progresivamente para minimizar efectos secundarios.
Segunda línea
- Tramadol (opioide débil con efecto serotoninérgico)
- Parches tópicos: lidocaína 5%, capsaicina alta concentración (8%)
- Opioides con cautela en dolor refractario seleccionado
Procedimientos intervencionistas
- Bloqueos nerviosos diagnósticos y terapéuticos
- Infiltraciones epidurales en radiculopatías
- Rizotomía por radiofrecuencia en dolor facetario, neuralgia del trigémino, dolor sacroilíaco
- Crioneurolisis
Neuromodulación
- Estimulación medular (SCS): para dolor neuropático crónico refractario, especialmente síndrome de cirugía de columna fallida, SDRC, neuropatía diabética dolorosa refractaria
- Estimulación de nervio periférico
- Bombas intratecales de medicamento
Cirugía descompresiva
Cuando hay causa estructural específica identificable y la cirugía corrige la fuente del dolor: descompresión radicular en hernia con radiculopatía, descompresión microvascular en neuralgia del trigémino, liberación en síndrome de túnel del carpo.
Manejo multidisciplinario
El dolor neuropático crónico se beneficia de equipo: neurocirujano, algólogo, fisioterapeuta, psicólogo (componente emocional/cognitivo del dolor crónico), endocrinólogo si hay diabetes.
Qué NO ayuda significativamente
- Paracetamol (poco efecto en neuropático puro)
- AINEs (sirven más en componente inflamatorio asociado, no en el neuropático puro)
- Reposo prolongado (empeora deacondicionamiento)
- Esperar a que “se pase solo” (rara vez ocurre con dolor establecido)
Cuándo consultar con neurocirujano
- Hay déficit motor o sensitivo progresivo con el dolor
- Imagen muestra causa estructural compresiva
- Dolor refractario a tratamiento médico optimizado durante 3-6 meses
- Dolor que sigue distribución de un nervio específico operable
- Considerar neuromodulación (estimulación medular)
Mensaje clínico
El dolor neuropático tiene tratamiento: la mayoría de los pacientes mejora con manejo médico apropiado y atención multidisciplinaria. Los casos refractarios bien seleccionados se benefician de procedimientos intervencionistas, neuromodulación o cirugía descompresiva. Lo que no funciona es esperar y tomar analgésicos comunes —el dolor neuropático no responde a esa estrategia.
Relacionado: neuralgia del trigémino, ciática, radiculopatía cervical, nervio periférico.
Preguntas frecuentes
- ¿Cómo distingo dolor neuropático de dolor muscular?
- El dolor neuropático es típicamente quemante, eléctrico, punzante, sigue distribución de un nervio, y a veces hay alodinia (dolor con caricia ligera). El dolor musculoesquelético es sordo, opresivo, mejora con reposo, empeora con movimiento del músculo afectado. La distinción es importante porque los analgésicos comunes (paracetamol, antiinflamatorios) son poco efectivos en dolor neuropático puro.
- ¿Qué medicamentos funcionan?
- Primera línea de evidencia: anticonvulsivantes con afinidad por canales de calcio (pregabalina, gabapentina) y antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) o duales (duloxetina, venlafaxina). Segunda línea: tramadol, parches de lidocaína o capsaicina, opioides con cautela. Tercera línea: combinaciones, infiltraciones nerviosas, neuromodulación. La cirugía cuando hay causa estructural específica.
- ¿Y si el dolor no cede con medicamentos?
- El dolor neuropático refractario a tratamiento médico puede beneficiarse de: (1) infiltraciones específicas (bloqueos nerviosos, infiltraciones epidurales en radiculopatías); (2) procedimientos ablativos (rizotomía por radiofrecuencia en neuralgia del trigémino o radiculopatía facetaria); (3) neuromodulación (estimulación medular, estimulación de nervios periféricos); (4) cirugía descompresiva si hay causa estructural identificable. Manejo multidisciplinario es lo correcto.
- ¿Qué es la estimulación medular?
- Es una terapia de neuromodulación: se implanta un electrodo en el espacio epidural y un generador subcutáneo que envía impulsos eléctricos a la médula espinal. Indicada en dolor neuropático crónico refractario a tratamiento médico, especialmente síndrome de cirugía de columna fallida y síndrome de dolor regional complejo. Antes del implante permanente se hace una prueba con electrodo temporal por 5-7 días para verificar respuesta.
- ¿Es lo mismo que dolor crónico?
- Dolor crónico es cualquier dolor que persiste >3 meses; el neuropático es uno de los tipos. Dolor crónico puede ser nociceptivo (musculoesquelético crónico), inflamatorio, central (fibromialgia), o neuropático. La distinción guía el tratamiento: dolor nociceptivo crónico no responde igual a antineuropáticos.
Fuentes consultadas
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