¿Cuándo operarse de hernia de disco? Criterios clínicos

La pregunta que hace casi todo paciente con hernia

“¿Me tengo que operar?”

La respuesta directa: probablemente no. Entre 80 y 90 por ciento de las hernias de disco lumbares sintomáticas mejoran con tratamiento conservador adecuado en 6 a 12 semanas. Solo una minoría termina en quirófano.

Pero la respuesta corta no alcanza. Hay tres grupos de pacientes y cada uno requiere una decisión distinta. Este artículo los distingue.

Grupo 1: banderas rojas — cirugía sin demora

Ciertos síntomas exigen acción inmediata. No se espera a ver si mejoran:

• Retención urinaria o incontinencia de reciente aparición
• Anestesia en silla de montar — pérdida de sensibilidad perineal
• Debilidad bilateral progresiva en piernas
• Pérdida del control esfinteriano

Esa combinación apunta a síndrome de cauda equina — urgencia neuroquirúrgica donde la ventana de tratamiento se mide en horas. En este grupo, la cirugía no se discute por semanas; se hace.

También entran en este grupo el déficit motor severo o rápidamente progresivo (por ejemplo, pie caído instalado en días) y la mielopatía cervical en hernias cervicales centrales, donde retrasar la cirugía aumenta el riesgo de daño medular irreversible.

Grupo 2: dolor refractario — cirugía cuando conservador falla

El patrón típico: paciente con ciática severa que ha recibido tratamiento conservador adecuado durante 6-12 semanas —fisioterapia específica, analgésicos, modificación de actividad, quizás infiltraciones— y sigue:

• Con dolor incapacitante que interfiere con sueño, trabajo y vida diaria
• Con correlación clínico-radiológica clara: la resonancia muestra hernia en el nivel que explica el dolor

Aquí la cirugía es razonable. El estudio SPORT demostró que, en este grupo específico, la microdiscectomía produce mejor alivio del dolor y mejor función a corto y mediano plazo que continuar con tratamiento conservador. La diferencia se mantiene a 2, 4 y 8 años.

Lo que importa: que el paciente tenga correlación entre lo que siente y lo que la imagen muestra. Operar una imagen sin clínica congruente es mala medicina.

Grupo 3: dolor que mejora — continuar conservador

La mayoría de los pacientes. Dolor que, con manejo adecuado, cede progresivamente. La hernia puede seguir apareciendo en una resonancia de control durante meses o años (eso es normal), pero los síntomas se resuelven.

Aquí la cirugía no está indicada. No porque “todas las hernias se curan solas” —no lo hacen—, sino porque operar un paciente que va a mejorar con tratamiento conservador no agrega beneficio y sí añade riesgo.

Qué buscar en la consulta

Cuando un paciente me consulta por hernia de disco, mi trabajo es ubicar en cuál de los tres grupos está. Eso se hace con:

• Historia clínica dirigida: inicio, localización, irradiación, severidad, impacto funcional, respuesta a tratamiento previo
• Exploración neurológica completa: fuerza por grupo muscular, reflejos, sensibilidad, signos de tensión radicular, exploración esfinteriana cuando hay sospecha de cauda equina
• Resonancia actualizada: no estudio viejo de hace dos años. Si no se correlaciona con clínica, se solicita nueva
• A veces electromiografía: cuando hay dudas sobre cuál raíz está afectada o si hay daño axonal establecido

Con esos tres elementos (historia + exploración + imagen actual) la decisión es clara en la mayoría de los casos.

Lo que no justifica cirugía

• Imagen con hernia pero dolor que ya cedió
• Dolor lumbar aislado sin radiculopatía (la hernia rara vez es la causa principal de dolor lumbar puro)
• Dolor que no encaja con ninguna raíz específica
• Paciente que no ha completado tratamiento conservador adecuado (debe ser tratamiento específico, no “tomar analgésicos”)
• Hernia asintomática encontrada incidentalmente

Qué esperar si la cirugía es el camino

La microdiscectomía es el procedimiento estándar para hernia lumbar con indicación quirúrgica. A través de una incisión de 2-3 cm, con tubo dilatador y microscopio, se retira el fragmento que comprime la raíz. Se hace con anestesia general, dura aproximadamente una hora, requiere un día de hospital.

La mayoría de los pacientes correctamente seleccionados experimentan alivio importante del dolor radicular en las primeras semanas. La reincorporación a trabajo de oficina es entre 1 y 2 semanas; a esfuerzo mayor, 6-12 semanas.

Para hernia cervical el procedimiento estándar es distinto: ACDF (discectomía cervical anterior con fusión), con dinámica distinta pero misma lógica de indicación.

Cierre

Hay tres preguntas simples para ubicar el momento:

1. ¿Hay banderas rojas (cauda equina, déficit severo, mielopatía)? → Cirugía pronto.
2. ¿Ha pasado 6-12 semanas con tratamiento conservador adecuado sin mejoría y hay correlación clínico-radiológica? → Cirugía razonable.
3. ¿Nada de lo anterior? → Continuar con tratamiento conservador.

Lo más importante: la decisión no se toma por WhatsApp ni con un estudio de imagen sin exploración. Se toma en consulta, con historia clínica completa y exploración.

Para condiciones relacionadas ver hernia de disco, ciática, síndrome de cauda equina. Para el contexto del servicio, cirugía de columna.